Гастрит        01 Березня 2018        334         0

Післяопераційна грижа живота: що робити, симптоми виникнення після операції

Зміст

  • Локалізація і класифікація
  • Чому в одних пацієнтів після операції утворюються грижі, а в інших ні?
  • Симптоми
  • Як проводиться діагностика?
  • Які ускладнення можливі при нелікованій грижі?
  • Що робити людям при виявленні ознак післяопераційних гриж?
  • Прогноз і профілактика

Післяопераційна грижа на животі, а точніше, в черевній стінці, відноситься до різновиду травматичних впливів. Вона проявляється в області післяопераційного рубця, розташовується під шкірою. По відношенню до всіх варіантів гриж цей вид становить 6-8%.

Згідно зі статистикою ускладнень в післяопераційному періоді, на грижі припадає до 5% від всіх маніпуляцій з розтином черевної порожнини, а при аналізі перебігу нагноівшіеся ран показник збільшується до 10%. Заходи щодо попередження залежать не тільки від виду хірургічного втручання, вміння лікаря, але і від поведінки пацієнта, виконання рекомендацій в період реабілітації.

Локалізація і класифікація

Операції на животі проводяться з різного приводу. Кожна патологія вимагає попереднього вивчення і вибору оптимальної тактики. Щоб хірург зміг повністю виділити потрібний орган, провести огляд, зупинити кровотечу, необхідно вирішити питання про доступ або конкретному місці розрізу поверхневих тканин і шкіри.

Для цього існують типові способи, розроблені практикою багатьох поколінь лікарів. Післяопераційні грижі частіше утворюються в анатомічних зонах, де забезпечується найбільш зручний доступ до органів черевної порожнини. По локалізації можна здогадатися, яку операцію і розріз використовували хірурги.

При грижі:

  • білої лінії живота — проводилася верхня або нижня серединна лапаротомія (розсічення очеревини по центральній лінії), ймовірно, з приводу захворювань шлунка, кишечника;
  • в клубовій області справа — після операції апендектомії, на сліпій кишці;
  • пупкової області — може ускладнитися одужання від хірургічних втручань на кишечнику;
  • правого підребер’я — небажаний результат видалення каменю і жовчного міхура, резекції печінки;
  • підребер’я зліва — спленектомія (видалення селезінки);
  • поперековій області збоку — наслідок операцій на нирках, доступу до сечоводах;
  • області над лобком — у випадках урологічних захворювань, хірургічних втручань на внутрішніх статевих органах у жінок.

Післяопераційна грижа живота: що робити, симптоми виникнення після операції
В діагнозі буде відзначена «лівостороння бічна післяопераційна грижа з дефектом середнього розміру»

Відповідно класифікація післяопераційних гриж передбачає такі варіанти: серединні (верхні і нижні), бічні (право – і лівосторонні, верхні, нижні). В залежності від величини післяопераційного дефекту:

  • малі — не порушують форму живота;
  • середні — займають невелику ділянку в області очеревини;
  • великі — можна порівняти з дефектом великої зони черевної стінки;
  • гігантські — різко деформують живіт, розташовані в двох і більше зонах очеревини.

Післяопераційні грижі розрізняються за характером — на вправимые і невправимые, за внутрішньою будовою — на однокамерні і багатокамерні. З урахуванням ефективності лікування — хірурги виділяють рецидивні грижі, включаючи багаторазово рецидивуючі. Принципи класифікації важливі для вибору способу усунення негативних наслідків.

Чому в одних пацієнтів після операції утворюються грижі, а в інших ні?

Причини післяопераційних гриж найчастіше пов’язані з неможливістю провести повну підготовку хворого за браком часу у випадках необхідності термінового втручання. Адже будь-яка планова операція потребує передопераційної терапії, очищення кишечника, зняття інтоксикації.

Відсутність своєчасних заходів сприяє ускладнень в післяопераційному періоді, пов’язаних зі здуттям кишечника, уповільненням перистальтики, порушенням виділення калу (запорами), блювотою, підвищенням внутрішньочеревного тиску, застійними змінами в легенях з запаленням, кашлем. Все це значною мірою погіршує умови утворення щільного післяопераційного рубця.

Не виключається помилковий вибір методу доступу без врахування анатомічних та фізіологічних особливостей будови внутрішніх органів і очеревини. У результаті порушується кровопостачання і іннервація у зоні оперативного втручання, надалі в тканинах виявляються стійкі зміни, що сприяють прорізування швів.

Значна роль гнійних ускладнень. Цей тип відносять до раннього прояву. Запалення і гній скупчуються в області рани, під апоневрозом м’язів. Застійні пневмонії і бронхіт, що виникли після операції, викликають кашель, різкі поштовхи і коливання внутрішньочеревного тиску, що призводить до виникнення грижових воріт.

До дефектів операційної техніки відносяться неякісний шовний матеріал, занадто сильне стяжение тканин, неусунене кровотеча і скупчення крові в гематоми з наступним швидким нагноєнням, тривала тампонада і дренування в зоні операції.

Післяопераційна грижа живота: що робити, симптоми виникнення після операції
При підвищеному тиску у черевній порожнині в пупковий грижовий мішок вклинюється петля кишки

З причин, що залежать від виконання пацієнтом у післяопераційному періоді рекомендацій лікаря, найбільше значення мають: дострокове підвищення фізичного навантаження, порушення дієти, нехтування носіння бандажа.

Грижі частіше виникають у пацієнтів з ожирінням, системними хворобами сполучної тканини, цукровим діабетом, при яких істотно порушується формування повноцінного рубця. Для жінок має значення термін настання вагітності після операції. Ослаблення організму, авітаміноз, тиск збільшеної матки на черевну стінку створюють умови для грыжеобразования.

Хоча теоретично ускладнитися післяопераційною грижею може будь-яке хірургічне втручання на черевній порожнині, частіше всього патологія спостерігається після оперативного лікування:

  • проривної виразки шлунка;
  • запалення червоподібного відростка;
  • калькульозного холециститу;
  • кишкової непрохідності;
  • у жінок видалення кислы яєчника, матки;
  • перитоніту;
  • наслідків проникаючих поранень в черевну порожнину.

Як рецидив після операції з приводу усунення пупкової або грижі білої лінії живота.

Симптоми

Основною ознакою грижі є виявлення випинання в зоні післяопераційного рубця і навколо нього. На початковій стадії післяопераційні «шишки» пацієнти вправляють у положенні лежачи самостійно, вони не дуже заважають і не мають симптоматики. Болі і зростання пухлиноподібного утворення виникають при напруженні, різких рухах, підйомі важких предметів.

У горизонтальному положенні випинання зменшується. Погіршення стану пов’язане з переходом больових відчуттів в постійні, іноді носять характер нападу, сутичок. Одночасно пацієнти скаржаться:

  • на тривалі запори;
  • постійне здуття живота;
  • відрижку;
  • поташнивание;
  • утруднене виділення сечі (у разі надлобкових гриж);
  • подразнення або запалення шкіри на животі у зоні грижового випинання.

Стан пацієнта залежить від величини грижі, спайкового процесу в черевній порожнині, всередині грижового мішка. Іноді навіть при великих грижах пацієнти не мають скарг.

Як проводиться діагностика?

Під час огляду пацієнта в положенні стоячи і лежачи хірург бачить випинання в зоні і навколо нього. Щоб з’ясувати величину і форму, пацієнта, що перебуває в лежачому на спині положенні, просять підняти голову. Це рух викличе напругу в м’язах живота і «видавить» назовні грижовий мішок з вмістом.

Післяопераційна грижа живота: що робити, симптоми виникнення після операції
При невеликих розмірах грижа добре пальпується

Одночасно виявляються всі розбіжності в зоні прямих м’язів, можливі починаються випинання, не пов’язані з основним. Пацієнту обов’язково призначаються методи дослідження, що дозволяють уточнити зв’язок з внутрішніми органами.

Рентгенологічним шляхом виявляють стан функціонування шлунково-кишкового тракту, наявний спайковий процес, входження в грижові порожнину органів черевної порожнини. УЗД дозволяє розглянути не тільки черевні органи, але і порожнину грижового мішка, визначити форму, справжні розміри грижі, зміни в м’язових структурах, вплив спайок.

В комплекс обстеження входить контрастне рентгенологічне дослідження проходження барієвої суспензії по шлунку і кишечнику, вивчення ступеня втручання шлунка. Виробляються знімки (рентгенограми) і герниография (рентгенівський знімок вмісту грижового мішка).

Для уточнення може знадобитися колоноскопія (огляд кишечника), фіброгастродуоденоскопія, проведення магніторезонансної томографії.

Які ускладнення можливі при нелікованій грижі?

Відсутність лікувальних заходів при післяопераційних грижах погіршує стан пацієнта. З часом можуть з’явитися:

  • копростаз (застій калу і утворення каменів в кишечнику) з механічною непрохідністю;
  • обмеження;
  • перфорація;
  • часткова або повна злукова кишкова непрохідність.

В клінічному перебігу спостерігається погіршення стану хворого, наростання болю в животі, нудота і блювота, кров у калі, затримка випорожнення і відходження газів. При цьому випинання на животі перестає вправляться.

Що робити людям при виявленні ознак післяопераційних гриж?

Зрозуміло небажання знову потрапляти в хірургію пацієнтів, які виявили випинання в зоні рубця. Однак необхідно рахуватися з імовірністю більш значущих для здоров’я наслідків. При обстеженні лікарі вирішать, як продовжити лікування, не допустити ускладнень.

Післяопераційна грижа живота: що робити, симптоми виникнення після операції
Іноді необхідні консиліуми для винесення остаточного рішення

Консервативна тактика вважається методом, допустимим тільки при явних протипоказань до повторного хірургічного втручання (декомпенсація серця, внутрішніх органів, важка стадія хронічних захворювань). У таких випадках пацієнтам рекомендують:

  • контроль за харчуванням;
  • обмеження фізичного навантаження;
  • усунення запорів за допомогою дієти і медикаментів;
  • постійне використання спеціального бандажа.

Особливості харчування

При наявності грижі харчові продукти повинні виключити здуття живота, запори, порушення травлення. Для цього доведеться їсти часто, але маленькими порціями. Слід виключити з раціону:

  • всі жирні, смажені, гострі страви;
  • мариновані та солоні овочі;
  • алкогольні напої і газовану воду;
  • міцну каву;
  • різні приправи, стимулюючі кислотність;
  • тверду їжу.

Показано: каші, варені м’ясні та рибні страви, запечені вироби, тушковані овочі, сир. Для попередження запорів вранці рекомендується приймати столову ложку рослинного масла, кілька ягід кураги або чорносливу. Вдень можна пити лужну мінеральну воду без газу («Єсентуки 4»).

Особливості хірургічного лікування

Більшість хірургів вважають, що позбавити пацієнта від післяопераційної грижі можна тільки методом герніопластики. Так, іменуються види операцій на грижових воротах, зміцнюючого характеру. Обирається найбільш оптимальний підхід, враховуючи величину і локалізацію випинання, інформацію, отриману в процесі обстеження про спайки між грыжевым мішком і органами черевної порожнини.

Післяопераційна грижа живота: що робити, симптоми виникнення після операціїБандаж для пупкової грижі

Якщо грижа в діаметрі менше 5 см, не має ускладнень, то можливо ушивання апоневрозу м’язів зі зміцненням місцевих тканин. При середніх, великих, гігантських, довгостроково існуючих і ускладнених процесах власних тканин для покриття і зміцнення дефекту черевної стінки недостатньо. Використовують синтетичні протези сітчастої форми.

Важливо правильно встановити систему захисту, передбачити розділення спайок, розсічення старих рубців, щоб не травмувати внутрішні органи і структури черевної порожнини. Якщо є утиск грижового мішка, то додатково проводиться видалення нежиттєздатною тканини кишки (резекція) і сальника.

Післяопераційна грижа живота: що робити, симптоми виникнення після операції
Для зміцнення грижового кільця використовуються штучні сітчасті протези

Стандарти вимагають оперувати післяопераційну грижу, через півроку-рік після первинної операції. Але при швидкому зростанні, схильності до обмеження показання поширюються на ранні терміни. Етапи операції повинні виконуватися послідовно:

  • Забезпечення доступу до сформованим грыжевым воротах — розрізи проводять по краях випинання, віддаляються надлишки шкіри і жирової клітковини.
  • Розтин порожнини грижового мішка, тупе відділення, які там знаходяться органів від стінок (петель кишок, сальника). При наявності багатокамерного грижового мішка в ньому формується рубцевий конгломерат з сальника і петель кишок і сальника. Зазвичай вони спаяні з очеревиною і рубцями. Роз’єднати його не завжди можливо, оскільки це вимагає багато часу та значно травмує стінку кишки. Доводиться видаляти деформований ділянку кишки і сальника.
  • Видалення грижового мішка.
  • Економне висічення тканини по краях грижових воріт.
  • Пластика (закриття отвору) в передній черевній стінці.
  • Ушивання рани.

Пластику проводять власними тканинами пацієнта (аутопластику), якщо грижовий дефект площею не більше 10х10 див. Використовуються модифікації Напалкова і Сапежко апоневрозом передніх черевних м’язів. При обширних дефектах, рецидивуючих грижах застосовують штучні матеріали (алопластичні). Для цього зшиваються між шарами тканин поміщають сітки із капрону чи лавсану.

Післяопераційна грижа живота: що робити, симптоми виникнення після операції
Фото до і після операції переконує в можливості пластики очеревини навіть при підвищених жирових відкладеннях на животі

Прогноз і профілактика

Розвиток післяопераційної грижі серйозно ускладнює фізичну і трудову активність людини, що супроводжується видимим косметичним дефектом. У разі обмеження в сучасній хірургії незважаючи на допомогу летальний результат спостерігається у 8,8% хворих. Своєчасне усунення хірургічним шляхом дає задовільний прогноз.

Проблеми профілактики вимагають від хірурга:

  • правильного вибору оптимального доступу при будь-якій операції;
  • на всіх етапах ретельного дотримання асептики;
  • застосування тільки якісного шовного матеріалу;
  • по можливості передопераційної підготовки пацієнта;
  • неквапливого і уважного ведення після операції.

Пацієнтам необхідно чітко виконувати рекомендації щодо режиму харчування, носити бандаж, стежити за регулярністю стільця, домогтися зниження ваги. Таке післяопераційне ускладнення, як грижа при усуненні однієї патології, сприяє іншого. Виявлення та лікування дозволяють провести корекцію. Спостереження у лікаря після операції сприяє ранній діагностиці і вирішення проблеми.