Ішемічна кардіоміопатія (ИКМП) — захворювання серця, обумовлене многоочаговым атеросклеротичним процесом в коронарних судинах з розвитком ішемічного ураження міокарда. Морфологічно характеризується гіпертрофією стінок серцевих камер, що в подальшому веде до розширення (дилатації) порожнин серця. Ця патологія клінічно проявляється симптомами хронічної серцевої недостатності. Цей термін введений у клінічну практику відносно недавно (в 1970 році) для позначення змін міокарда при атеросклерозі коронарних артерій.
Ішемічна кардіоміопатія як причина смерті в МКБ-X кодується як форма ішемічної хвороби серця. На випадки ИКМП доводиться 5-8% людей, які страждають від ІХС. У зв’язку з тим, що клиническизначимое ураження судин атеросклерозом розвивається до 45-50 років, цей вік визначається як вік ризику для цього захворювання. Є гендерні відмінності в поширеності нозології: у 90% випадків хвороба вражає чоловіків.
Зміст
- Причини захворювання
- Фактори ризику
- Патогенез
- Класифікація
- Клінічна картина
- Діагностика
- Ускладнення
- Лікування
- Прогноз
Причини захворювання
Причиною ураження серця у даному випадку є поширений атеросклероз коронарних артерій, що призводить до гемодинамічно значимого звуження їх просвіту і розвитку ішемічного пошкодження кардіоміоцитів. Патологічно змінюються не стільки основний стовбур артерій, скільки дрібні інтрамуральні і субэпикардиальные гілки. Відзначається хронічне прогресуюче перебіг захворювання, наслідком якого стає застійна ХСН.
Фактори ризику
Вони схожі за всіх кардіологічних захворюваннях, оскільки, причиною серцевої патології в переважній більшості випадків є гіпертонічна хвороба і атеросклероз. Для обґрунтування профілактичних заходів їх прийнято ділити на змінні (модифікуються) і незмінні (немодифицируемые).
- висока маса тіла,
- шкідливі звички,
- рівень артеріального тиску (піддається медикаментозній корекції),
- нераціональне харчування
- стрес та інші.
Патогенез
Можна виділити кілька основних патогенетичних ланок розвитку процесу.
Всі ці зміни об’єднуються одним терміном — ремоделювання серця.
Потрібно відзначити, що процес ремоделювання зумовлюється дисбалансом клітинних регуляторних факторів: вазоактивних речовин, нейрогормональных факторів, цитокінів і т. д
Класифікація
Виділяють 2 форми по структурних (морфологічних) особливостей процесу:
Клінічна картина
Досить часто, хворі ИКМП мають в анамнезі стенокардію або перенесений інфаркт міокарда, проте вона вперше може проявлятися і без попередньої патології. Ішемічна кардіоміопатія характеризується тріадою ознак: кардіомегалія, стенокардія напруги, ХСН.
Кардіомеґалію при фізикальному обстеженні можна запідозрити по змінам верхівкового поштовху при огляді і пальпації: він розлитої (великий по площі) високий (амплітуда), резистентний (щільний), може бути зміщений вліво. При перкусії визначається розширення меж серцевої тупості.
Підтвердити кардіомеґалію необхідно візуалізує методами. Найпростішим, в даній ситуації, рентгенографія грудної клітки.
Стенокардія напруги має тут класичні ознаки: біль у грудної клітки з характерними особливостями:
- локалізація — за грудиною;
- характер — пекуча, що давить;
- тривалість — до 15 хвилин (якщо більше, то слід запідозрити інфаркт);
- провокуючі фактори: фізична напруга, стрес;
- чим купірується: спокій, нітрати (Нітрогліцерин, Ізокет)
Симптоми серцевої недостатності різноманітні. Виділяють симптоми при застої в малому і великому колах кровообігу. У першому випадку (застій у легенях) хворих турбують задишка, ядуха, часто є кашель з мокротою (характерного іржавого кольору — гемосидерин). При застій у великому колі відзначаються набряки ніг, збільшення печінки і тягнуть болі в області її розташування, розлади травлення і т. д.
Діагностика
Для підтвердження даних, отриманих при фізикальному обстеженні пацієнта, використовують додаткові лабораторні та, що в даному випадку більш актуально, інструментальні дані.
Лабораторні дані не показують характерних специфічних симптомів.
Загальні аналізи неінформативні, біохімічний аналіз крові позначає те, що є атеросклероз (гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія і т. д.)
Інструментальна діагностика ИКМП
- Рентгенографія ОГК: збільшення розмірів серця — кардіомегалія.
- Ехокг: дозволяє оцінити безліч показників, найбільш важливими з яких будуть товщина стінок і розміри порожнин органу. Крім того, візуалізуються зони гипокинеза (тут ішемія), є можливість оцінити серцевий кровотік.
- ЕКГ: визначаються ознаки перенесеного інфаркту міокарда, ділянки, які страждають від ішемії, видно ознаки гіпертрофії відділів серця.
Це прості дослідження, доступні для виконання на базі будь-якої лікарні. Іноді застосовують більш складні дослідження, такі як радіоізотопна сцинтіграфія і коронароангіографія. При першому дослідженні визначають зони фіброзу серцевого м’яза по виборчому накопичення радіофармпрепарату (Талій 201) у цих ділянках. Коронароангіографія дозволяє візуально оцінити ступінь звуження просвіту судин, коли через стегнову артерію вводиться катетер, через який по досягненні вінцевих судин випускається контрастну речовину і визначається стан вінцевих артерій.
Ускладнення
Захворювання протікає спочатку приступообразно (клініка стенокардії), по мірі прогресування на перший план виходять симптоми ХСН. Нерідко зустрічається ускладнений перебіг ИКМП.
У пацієнтів може розвинутися інфаркт міокарда (з високою летальністю), порушення ритму, прогресування ХСН, набряк легенів при застої в малому колі. Ускладнення можуть стати причиною летального результату у хворих.
Лікування
Терапія цього захворювання складна і повинна носити комплексний і безперервний характер. Її можна розділити на рівні:
1 рівень: боротьба з факторами ризику: профілактика стресів, звільнення (або зменшення вираженості) побутових інтоксикацій, правильний руховий режим, харчування з обмеженням солі і рідини.
2 рівень: медикаментозне лікування. Його цілі:
- боротьба з ішемією: як купірування нападу (нітрати), так і тривалий підтримуючий прийом (інгібітори АПФ, бета-блокатори і т. д)
- корекція серцевої недостатності — иАПФ, бета-адреноблокатори, діуретики і т. д.
- вплив на причину — атеросклероз: застосування статинів, фібратів
- профілактика і лікування ускладнень: антіарітмікі, антиагреганти, антикоагулянти
3 рівень: хірургічне лікування. До цього методу вдаються, коли терапія безсила і є загроза розвитку смерті. Виділяють наступні види втручань:
- стентування проводиться як коронароангіографія, але в кінці в посудину встановлюється підтримуюча сіточка (стент), що не дозволяє зменшитися просвіту судини і забезпечує нормальну перфузію міокарда
- аорто-коронарне шунтування — судинний анастомоз в обхід тромбірованного ділянки.
- імплантація кардіостимулятора для контролю ритму серцевих скорочень при аритміях.
- Самий радикальний, але і найскладніший, з об’єктивних причин, метод — трансплантація серця.
Прогноз
Ішемічна кардіоміопатія — важка кардіальна патологія, що видно з п’ятирічної виживаності хворих (30%). Це пояснюється тим, що дуже важко терапевтическискорректировать це стан на тлі важкого прогредиентного течії, а також тим, що хворим складно дотримуватися довічної і об’ємної терапії.