Діагностика        13 Березня 2018        846         Коментарі Вимкнено до Рання постинфарктная стенокардія — розвиток болю в серці через 24 години після інфаркту.

Рання постинфарктная стенокардія — розвиток болю в серці через 24 години після інфаркту.

Ангінозний напад, що виник протягом перших діб або наступних 14 днів з моменту перенесеного інфаркту, проявляється у 27 % пацієнтів. Це рання постинфарктная стенокардія, що свідчить про важкому стані міокарда. Її поява відзначається частіше у чоловіків старше 50 років у зв’язку з наявними шкідливими звичками і неправильним способом життя. Небезпечна непередбачуваним перебігом, можливим розширенням зони некрозу і розвитком повторного інфаркту. У МКБ кодується шифром i 20.0, як нестабільна стенокардія.

Зміст

  • Особливості патології
  • Причини
  • Патогенез
  • Клінічні прояви
  • Діагностичні методи
  • Лабораторна діагностика
  • Долікарська допомога
  • Методи лікування
    • Медикаментозна терапія
    • Оперативні методи
  • Профілактика і прогноз

Особливості патології

Терміни появи і тривалість нападу стенокардії після інфаркту міокарда залежать від багатьох факторів:

  • тяжкості і ступеня пошкодження м’яза серця (велико – або дрібновогнищевий інфаркт);
  • швидкого застосування тромболітичної (розсмоктувальної) терапії;
  • віку пацієнта;
  • первинного або повторного процесу гострого порушення кровообігу;
  • наявності в передінфарктному періоді нападів стенокардії.

РПС має деякі особливості перебігу, до яких відносяться:

  • часте розвиток на тлі інфаркту без підйому ST;
  • поява в стані спокою — в цьому проявляється нестабільність перебігу;
  • поганий відповідь на нітрогліцерин (напад не завжди швидко купірується навіть після неодноразового прийому препарату — потрібно введення знеболюючих засобів);
  • здатність прогресувати.

Причини

Постинфарктную стенокардію, як і інші види ІХС, викликають загальні і деякі специфічні причини. До загальним ставляться:

  • атеросклероз,
  • гіпертонічна хвороба,
  • ожиріння,
  • цукровий діабет,
  • гіперліпідемія,
  • часті стреси,
  • порушення лікувального режиму.

Специфічні — причини, що виникають після перенесеного інфаркту і є одночасно високими факторами ризику виникнення не тільки РПС, але і повторного інфаркту:

  • залишковий стеноз вінцевих артерій після тромболізису;
  • ураження декількох вінцевих судин з-за розвитку спазму в артерії, пов’язаної з інфарктом;
  • постинфарктная дилатація (розширення) порожнини лівого шлуночка (ЛШ);
  • систолічна дисфункція ЛШ;
  • високий діастолічний артеріальний тиск.

Раннє виявлення механізмів повторного больового нападу відіграє роль у його лікуванні, яке повинно впливати на патогенез захворювання.

Патогенез

Патогенетичний механізм заснований на невідповідності коронарного кровотоку потребам міокарда в кисні. Полягає у пошкодженні атеросклеротичних бляшок, прогресуючому стенозі (звуженні) вінцевих артерій, які одночасно супроводжуються порушенням цілісності внутрішньої стінки судин, спазмом коронарних судин і порушенням процесів згортання.

Клінічні прояви

Рання стенокардія може проявлятися:

  • гостро — раптове виникнення інтенсивного больового нападу після інфаркту, починаючи з першої доби і до 14 дня;
  • хронічно — поступове, але безперервно прогресуюче наростання гіпоксії;
  • безбольової формою — прогностично несприятлива, оскільки розвивається при зруйнованих нервових волокнах, важко діагностується, проявляється виникненням і прогресуванням аритмій і недостатністю кровообігу.

Больовий симптом при ангінозний нестабільному нападі, що виникла після інфаркту, не відрізняється від класичної стенокардії. При типовій загрудинної локалізації характеризується давлять, стискають, иррадиирующие в ліву руку, лопатку, нижню щелепу або епігастральній ділянці болями.

До відмітним ознаками ставляться:

  • поява нападу в стані спокою або при невеликій напрузі — зміні положення тіла в ліжку, в рухах;
  • чергування виникнення болю: можуть з’являтися в спокої, згодом — після навантажень (фізичних і психоемоційних);
  • відсутність ефекту від застосування нітратів;
  • необхідність у застосуванні наркотичного засобу;
  • розвиток болю в серці на тлі як високого, так і низького артеріального тиску.

Зверніть увагу! Стенокардія — клінічний діагноз. Тому необхідно ретельно зібрати анамнез і детально з’ясувати скарги (характер, локалізація, іррадіація болів, їх тривалість, зв’язок з фізичним або емоційним навантаженням, реакція на прийом нітратів).

Діагностичні методи

Для діагностики РПС використовуються функціональні та лабораторні методи дослідження, вони проводяться відразу після появи нападу.

Увага! ЕКГ інформативна лише в 30 % випадків, оскільки після перенесеного інфаркту вже можуть бути зміни. У момент приступу ускладнюється зміна ST-сегмента (депресія або елевація) і зубця Т. Більш точні результати дає добове холтерівське моніторування з гипервентиляций.

Навантажувальні тести (ВЕМ — проба з ходьбою 1000 м, велоергометрія, тредміл, ЧПЭКС — чреспищеводная електростимуляція серця) дозволяють виявити зниження кровопостачання, але використовують їх з обережністю із-за високого ризику розвитку повторного інфаркту: за статистикою, фіксується 1 випадок на 1000 тестів.

Частіше застосовують фармакологічні проби (з дипіридамолом, добутаміном, ергометрину).

Ехокг (ультразвукове дослідження) дає більш точні результати при наявності попередніх досліджень для порівняння змін скоротливості міокарда лівого шлуночка. УЗД серця дає можливість побачити раніше не виявлені порушення скорочення окремих ділянок серцевого м’яза.

КТ або МРТ проводиться з контрастуванням судин і дає можливість визначити локалізацію і зону ішемії з наявністю звужених або затромбированных коронарних артерій.

Лабораторна діагностика

До інформативним лабораторним методам ставляться аналізи крові на тропонин і креатинфосфокиназу. Це тести на повторне порушення кровообігу в м’язі серця.

Тропоніновий експрес-метод є доступним, простим у використанні і миттєвим, але не завжди достовірним.

Працює аналогічно тестів на вагітність, в якості матеріалу для дослідження використовується крапля крові. З його допомогою визначається наявність в капілярній крові особливого білка — тропонина, який міститься тільки в клітинах серцевого м’яза. У крові з’являється тільки при загибелі кардіоміоцитів.

Важливо! При попаданні тропонина у кров’яне русло з зруйнованих клітин його концентрація починає підвищуватися через 20 хвилин від початку нападу і досягає максимуму до других діб (в середньому підвищується в сотні і тисячі разів через 3 – 4 години, а на практиці цей часовий проміжок часто становить 6 – 12 годин). З цієї причини непоодинокі негативні результати, якщо тест проведений відразу після виникнення болю.

Високий вміст тропонина в крові зберігається протягом тижня. Це важливо в тих випадках, коли своєчасно не була викликана швидка допомога або спочатку наступ розвивався без вираженого больового синдрому, а також у тих випадках, коли пацієнт звертається до лікаря через кілька днів після нападу, і на ЕКГ відсутні ознаки зниження кровообігу, крім порушень ритму.

Долікарська допомога

При виникненні больового серцевого нападу не підходить жоден народний спосіб лікування із-за серйозності проблеми і небезпеки ускладнень. До приїзду швидкої допомоги необхідно провести прості невідкладні заходи, використовуючи наступний алгоритм дій:

  • дати під язик пігулку нітрогліцерину, повторити його прийом через 5 – 10 хвилин;
  • зручно посадити або укласти хворого;
  • розстебнути воріт або зняти одяг з вузьким коміром;
  • відкрити вікно і забезпечити доступ свіжого повітря.

Методи лікування

Залежно від тяжкості стану пацієнта з РПС використовуються консервативні та оперативні лікувальні методи. Їх основні мети: усунення болю, попередження повторних нападів стенокардії і розвитку рецидиву інфаркту з ускладненнями.

Хворому призначається:

  • повний фізичний і емоційний спокій (постільний або напівпостільний режим);
  • проносні препарати;
  • дієта — низькокалорійне харчування, невеликими порціями.

Медикаментозна терапія

Комбінована медикаментозна терапія включає обов’язкове призначення декількох груп препаратів:

  • антитромботичні — антиагреганти та прямі та непрямі антикоагулянти (аспірин, клопідогрел, плавикс, гепарини);
  • нітрати короткої та пролонгованої дії (знижують переднавантаження і розширюють великі коронарні артерії за рахунок утворення NO — оксиду азоту, фактора релаксації судин);
  • наркотичні анальгетики;
  • ?-адреноблокатори — беруть участь у зменшенні пошкодження міокарда та коронарних судин (кардіоселективні — бісопролол, метопролол, неселективні — пропранолол);
  • блокатори кальцієвих каналів — при наявних протипоказання до призначення засобу з попередньої групи (порушення внутрішньосерцевої провідності — повні av-блокади або блокади ніжок пучка Гіса, обструктивні захворювання дихальної системи, виражений атеросклероз артерій нижніх кінцівок);
  • інгібітори АПФ (при наявності гіпертонічної хвороби та цукрового діабету);
  • статини (аторвастатин, розувастатин);
  • метаболічні препарати (триметазидин).

Оперативні методи

Якщо напади РПС повторюються, проводиться хірургічне втручання:

  • аортокоронарне шунтування (АКШ);
  • стентування ураженої артерії;
  • черезшкірна коронарна ангіопластика.

Терміни проведення залежать від важкості ураження.

Профілактика і прогноз

Після купірування нападу пацієнт повинен ретельно виконувати всі заходи щодо попередження повторного рецидиву захворювання. Кожна рекомендація лікаря розробляється індивідуально для конкретного пацієнта.

Первинна профілактика включає модифікацію способу життя та факторів ризику:

  • повна відмова від куріння (є чинником ризику, що підвищує смертність від серцево-судинної патології на 50 %);
  • дотримання збалансованої дієти;
  • адекватні фізичні навантаження;
  • лікування супутніх захворювань (гіпертонічної хвороби, цукрового діабету, корекція ліпідного обміну);
  • прийом ацетилсаліцилової кислоти при наявності безлічі факторів ризику (підвищення ПЕКЛО, цукру крові) і відсутності протипоказань.

Вторинна профілактика передбачає постійний прийом призначених медикаментозних препаратів, що нормалізують рівень артеріального тиску, глікемії, холестерину.

Прогноз серйозний: інвалідизація у зв’язку з можливим прогресуванням серцевої недостатності, порушень ритму і провідності. Пацієнт повинен своєчасно проходити диспансерне обстеження для оцінки наявних факторів ризику і корекції лікування.