Діагностика        07 Серпня 2018        47         0

Энтеростомия: за Майдлю, Вітцелем, Торнболлу, Бруку, Микуличу, техніка операції

Энтеростомией (від др. греч. «энтерон» – кишка і «стома» – прохід, отвір) називають хірургічну операцію, в ході якої на тонку кишку накладають зовнішній свищ, допомагає або здійснювати штучне харчування пацієнта, або виводити кишковий вміст.

Хірург, який виконує операцію, спочатку вшиває м’яку гумову трубочку в просвіт тонкого кишечника, а потім через розріз передньої стінки живота виводить її кінець назовні і фіксує його до шкіри за допомогою шовкових швів.

В ході операції ентеростоміі зовнішні свищі можуть бути накладені на худу і на клубову кишку.

Зміст

  • 1 Причини проведення
  • 2 Види
    • 2.1 Еюностомия
    • 2.2 Дуоденостомия
    • 2.3 Ілеостомія
  • 3 Техніки ентеростоміі
    • 3.1 За Вітцелем
    • 3.2 Річардсона-Юдину
    • 3.3 Майдлю
    • 3.4 Петльові за Торнболлу
    • 3.5 Бруку
    • 3.6 Микуличу
  • 4 Підготовка до процедури
  • 5 Анестезія
  • 6 Скільки часу займає операція?
  • 7 Догляд
    • 7.1 Догляд в лікарняних умовах
    • 7.2 Специфіка догляду на дому
  • 8 Харчування
  • 9 Ускладнення

Причини проведення

Энтеростомия: за Майдлю, Вітцелем, Торнболлу, Бруку, Микуличу, техніка операціїПоказанням для ентеростоміі у верхніх відділах тонкого кишечника, що застосовується для введення поживних сумішей в організм виснажених хворих, є:

  • важкий панкреатит;
  • непрохідність пілоричного (або антрального відділу шлунка, обумовлена наявністю неоперабельний пухлини;
  • хімічний опік стравохідної трубки або шлунка;
  • неспроможність швів кукси дванадцятипалої кишки.

До ентеростоміі в середніх відділах тонкого кишечника застосовують для полегшення стану хворих, що страждають на:

  • перитонітом;
  • парезом (непрохідністю кишечника, обумовленим його атонією;
  • динамічною кишковою непрохідністю.

Показанням для ентеростоміі в нижніх відділах тонкого кишечника, що застосовується для виведення його вмісту, є:

  • хвороба Крона;
  • дифузний поліпоз товстого кишечника;
  • нещодавно виконана операція колектомії (видалення всієї товстої кишки або її окремої ділянки), перенесена хворим, що страждають неспецифічним виразковим колітом.

Види

Энтеростомия відноситься до категорії паліативних операцій, істотно полегшують стан хворих. В залежності від того, який відділ тонкої кишки піддається хірургічному втручанню, вона підрозділяється на три види:

  • еюностомию;
  • илеостомию;
  • дуоденостомию.

Залежно від характеру основного захворювання, що викликало необхідність виконання операції, энтеростомия може бути як постійною, так і тимчасовою.

Показанням до виконання тимчасової ентеростоміі є необхідність відновлення пасажу кишкового вмісту по травному тракту після здійснення радикальної хірургічної операції на кишечнику.

До накладення тимчасової энтеростомы вдаються для вирішення різних завдань:

  • після илеопроктостомии (операції, що складається в з’єднанні прямої кишки з клубової шляхом накладення анастомозів) вона допомагає здійснити розвантаження вищезазначених міжкишкових анастомозів;
  • з її допомогою здійснюють штучне годування хворих, у яких після радикальних хірургічних втручань на товстому кишечнику розвинулися внутритазовые або внутрішньочеревні ускладнення (представлені: некрозом низведенного ділянки кишки; непрохідністю кишечника; недостатньою герметичністю швів кишкового анастомозу, що провокує розвиток перитоніту).

Постійну энтеростомию виконують відразу після операції колектомії, в ході якої була виконана черевно-анальна резекція прямої кишки. Зовнішній свищ, накладений на рівні тонкої кишки, називають еюностомой; свищ, сформований на клубовій кишці, іменується илеостомой.

Еюностомия

Энтеростомия: за Майдлю, Вітцелем, Торнболлу, Бруку, Микуличу, техніка операціїОперацію еюностомии виконують при повній відсутності можливості здійснення гастростомии – хірургічної операції, складається у виконанні штучного входу в шлунок через передню стінку живота, призначеного для годування хворого, який втратив здатність приймати їжу через рот.

Еюностомия може бути виконана шляхом:

  • трубчастого свища (є тимчасовим);
  • губчастого свища (є постійним).

Оскільки після формування трубчастого свища не відбувається мацерації шкірних покривів і відсутня необхідність у здійсненні ще однієї операції для її закриття, сучасні хірурги вважають за краще накладати свищі саме цього типу.

Еюностомию застосовують для годування хворих, шлунок яких був вражений пухлиною або постраждав від великого опіку.

  • До годування пацієнта приступають на наступний день після виконання операції.
  • Їжу (вона повинна бути теплою і рідкої) вливають невеликими (не більше 150 мл) порціями через особливу воронку, роблячи це кожні 2-3 години.
  • Наприкінці кожного годування в воронку вводять воду або чай, які попутно промивають трубку. Після цього, зав’язавши кінець трубки, її надійно фіксують за допомогою пов’язки.
  • Якщо діаметр трубки не відповідає ширині свища, вміст кишки і харчові маси можуть просочуватися між стінками, забруднюючи пов’язку і провокуючи мацерацію шкірних покривів. У цьому випадку трубка підлягає негайній заміні. Вводити її слід без яких-небудь зусиль, щоб не відірвати кишку від передньої стінки живота або не перфорувати її.

Дуоденостомия

Дуоденостомия, є хірургічною операцією, в ході якої кінець дванадцятипалої кишки виводиться назовні через передню стінку живота і відкривається, як правило, для введення через неї поживних сумішей, здійснюється вкрай рідко.

Ці виняткові випадки представлені:

  • перфорацією дивертикула дванадцятипалої кишки;
  • трансдуоденальним та папілярним дренуванням загальної жовчної протоки за Фелькеру.

Ілеостомія

Илеостомией називають хірургічне втручання, що полягає в накладенні свища, призначеного для постійного виведення кишкового вмісту, на певний ділянку клубової кишки у хворих:

  • страждають запущеним перитонітом і тривалим парезом кишечника;
  • перенесли операцію з усунення непрохідності кишечника.

Після виконання илеостомии зовнішній кінець трубки, залишений відкритим, опускають в чисту скляну пляшку: цей захід запобігає скупчуванню в кишечнику рідкого вмісту і газів.

Якщо протягом основної патології не супроводжується виникненням ускладнень, введену трубку витягують на кінець 5-8 дня. У більшості пацієнтів закриття свища при илеостоме відбувається мимовільно, в деяких випадках це доводиться робити оперативним шляхом.

Техніки ентеростоміі

Энтеростомия: за Майдлю, Вітцелем, Торнболлу, Бруку, Микуличу, техніка операціїВ залежності від техніки виконання энтеростомия може бути:

  • підвісна;
  • одноствольной;
  • двуствольной.

Підвісна энтеростомия – в свою чергу – може бути первинною, що накладається безпосередньо в ході виконання лапаротомії, і вторинною, здійснюваної через 2-4 дні після виконання першого хірургічного втручання.

За Вітцелем

Энтеростомию за Вітцелем-Айзельсбергу виконують у відповідності з наступним алгоритмом:

  • в виконаний лапаротомический розріз виводять кишкову петлю;
  • в стінці виведеної тонкої кишки роблять отвір (діаметром до 0,5 см) і вставляють у нього пластикову або гумову трубку ідентичного діаметра, призначену для введення поживних сумішей;
  • стягнувши кисетным швом кишкову стінку навколо трубки, за допомогою серо-серозних швів створюють над трубкою канал (аналогічно тому, як це робиться при гастростомии за Вітцелем).
  • Після того як виведена назовні трубка буде видалена, энтеростома закриється зовсім самостійно протягом декількох діб.

Головним недоліком даної методики формування энтеростомы є істотне звуження просвіту тонкого кишечника, що є наслідком формування каналу для ввідної трубки з допомогою серо-серозних швів.

Річардсона-Юдину

Послідовність виконання пристінною ентеростоміі за методикою Річардсона-Юдіна така:

  • виконавши лапаротомический розріз передньої стінки живота, витягують петлю тонкої кишки;
  • на стінку витягнутої кишкової петлі (навпроти місця кріплення брижі) накладають шов (кисетний);
  • у центрі накладеного шва виконують невеликий отвір, через який по ходу кишки вставляють тонку (діаметром не більше 5 мм) гумову трубку;
  • використовуючи кетгут, прикріплюють трубку до самого краю надрізу кишкової стінки, після чого затягують навколо неї кисетний шов;
  • поверх цього шва на кишкову стінку накладають чотири додаткових серо-серозних швів;
  • через прокол в передній стінці живота виводять вільний кінець трубки і за надіти на нього гумову манжету підшивають до шкірним покривом (в результаті петля тонкої кишки підтягується до передньої стінки живота і завдяки манжетці виявляється «підвішеною»).

С. Юдін широко застосовував підвісну энтеростомию у випадках перитоніту у пацієнтів з пораненнями живота. Оскільки при цьому іноді спостерігалося відходження кишкової петлі від передньої стінки живота, неминуче тягне розвиток перитоніту, кишку стали прикріплювати до неї за допомогою вузлових швів, накладених навколо трубки.

Майдлю

Щоб накласти свищ за методикою Майдля, поперек тонкої кишки виконують невеликий надріз. Після цього її проксимальний кінець підшивають до бічної поверхні цієї кишки (до місця перетину повинна бути не більше 20 см).

Після цього, вивівши кінець відвідної кишки в розріз передньої черевної стінки, вузловими швами прикріплюють його до самого краю рани. Энтеростомия, виконана цим способом, виключає витікання кишкового вмісту назовні.

Петльові за Торнболлу

До виконання даного виду ілеостоми вдаються у разі важких пухлинних патологій кишечника при повній неможливості здійснення радикального хірургічного втручання.

На першому етапі операції петлю тонкої кишки закріплюють на поверхні передньої стінки живота, після чого на ній виконують невеликий розріз, призначений для формування двуствольной стоми.

Обережно! Петльові ілеостомія з використанням ранорасширителя Alexis (натисніть, щоб відкрити)

[згорнути]

Бруку

Энтеростомия: за Майдлю, Вітцелем, Торнболлу, Бруку, Микуличу, техніка операціїНа початку операції в правій здухвинній частині живота формують спеціальний отвір, в яке виводять кінець тонкої кишки, вивертають його і підшивають до шкірним покривом.

Таким чином хірург створює якусь подобу хоботка, на два сантиметри виступає над рівнем живота і без праці вправляющегося в калоприймач.

Микуличу

Мекониевый ілеус – це патологія, яка є однією з форм вродженої непрохідності тонкого кишківника, при якій просвіт клубової кишки закупорюється щільним первородним калом (меконієм).

Що є найбільш раннім симптомом кистофиброза підшлункової залози (синонимичное назва – муковісцидоз), мекониевый ілеус спостерігається у 10% новонароджених, уражених кистофиброзом.

Симптоматика мекониевого ілеусу в основному обумовлена виділенням патологічно в’язкою і густого слизу. У немовлят, які страждають меконіевом ілеусом, внаслідок закупорки просвіту клубової кишки щільним меконієм відбувається розширення вищерозташованих її відділів, провокує розтягнення живота.

У недавньому минулому для лікування даної патології вдавалися до різних видів оперативних втручань, в ході яких здійснювали резекцію розширеного ділянки клубової кишки і тимчасову декомпресію шляхом виконання ентеростоміі (проксимальної або дистальної).

Найчастіше виконували двуствольную энтеростомию за Микуличу, що передбачає виведення подвійний стоми (за типом пліч-о-пліч). Переваги цієї операції полягають у швидкості виконання і відсутності необхідності здійснення внутрішньочеревного анастомозу.

Підготовка до процедури

За тиждень до призначеної операції хворий повинен проконсультуватися з лікарем з приводу нюансів передопераційної підготовки. Під час консультації лікар зобов’язаний:

  • розповісти пацієнту про наявність емоційних і фізичних проблем, що чекають його після виконання ентеростоміі;
  • повідомити хворого про необхідність відмови від прийому протизапальних засобів (наприклад, аспірину), а також антитромбоцитарних і розріджують кров препаратів («Клопідогрель» і «Варфарин»);
  • проінструктувати пацієнта про те, як очистити кишечник, використовуючи спеціальний розчин.

Анестезія

Операція проводиться під загальним наркозом, погружающим хворого в стан сну і повністю блокує больові відчуття.

Після виходу з наркозу пацієнт може відчувати підвищену хворобливість в місці оперативного втручання. В цьому випадку слід повідомити про це лікаря, який призначить знеболюючі засоби.

Скільки часу займає операція?

  • Процедура, яка складається у введенні трубок для парентерального живлення, займає від 30 до 45 хвилин.
  • Операція видалення певних ділянок тонкої кишки, займає від 2 до 4 годин.

Догляд

Энтеростомию виконують тільки в умовах медичного стаціонару, тривалість знаходження в якому становить від 2 до 4 днів. При виникненні ускладнень цей термін може бути продовжений.

Догляд в лікарняних умовах

  • Энтеростомия: за Майдлю, Вітцелем, Торнболлу, Бруку, Микуличу, техніка операціїПротягом перших кількох днів після виконання ентеростоміі пацієнтів обмежують в їжі. Медичний персонал інструктує щодо їх спеціальної дієти, якої необхідно дотримуватися після виписки із стаціонару.
  • Вживання і витрата рідини суворо контролюється медперсоналом: це допомагає запобігти зневоднення організму пацієнтів, що йдуть на поправку.
  • Для поліпшення функції легень застосовують стимулюючий спірометр і пропонують пацієнтам часто кашляти, дихати якомога глибше.
  • Щоб виключити ризик інфікування розрізу, область недавнього хірургічного втручання ретельно і часто оглядають.
  • При наявності нудоти і сильного болю пацієнтам призначають відповідні медикаментозні засоби. В деяких випадках доцільно застосування антибіотиків.
  • Ефективним засобом, що допомагає уникнути утворення тромбів, є носіння спеціальної ортопедичної взуття або шкарпеток.
  • У розпорядок дня пацієнтів, які перенесли энтеростомию, включають регулярні піші прогулянки.

Специфіка догляду на дому

Після повернення додому пацієнт зобов’язаний:

  • Суворо дотримуватися вказівки лікуючого спеціаліста.
  • Ретельно доглядати за стомой і оточуючими її шкірними покривами: цей захід запобігає виникненню інфекції та запалення.
  • Приймаючи ванну, душ або обмиваючи область недавнього хірургічного втручання, слід діяти у відповідності з інструкцією, отриманої від медичної сестри.
  • Підтримувати зв’язок з лікарем.

Підставою для звернення до лікаря є посилення больового синдрому і наявність:

  • почервоніння і набряку шкірних покривів;
  • кровотечі або будь-яких виділень з хірургічних розрізів;
  • сильних болів у животі;
  • клінічних проявів інфекції;
  • блювоти і нудоти, що не припиняються протягом 48 годин після виписки із стаціонару, незважаючи на прийом призначених медикаментів;
  • задишки, кашлю або сильної болі в грудях;
  • набряків і болю в ногах, ступнях і литках;
  • печіння і болю, супроводжуючих сечовипускання, що може бути частим;
  • крові в сечі;
  • чорного смолистої стільця або домішки крові в ньому;
  • проблем зі збором калових мас в мішок;
  • закупорки трубки для ентерального харчування або витоків живильної суміші з неї.

Харчування

Харчування через еюностому (штучно сформований свищ початкового відділу тонкої кишки) здійснюють, зважаючи на невеликий обсяг кишкової петлі.

При наявності впевненості в тому, що кінець трубки введений у відвідну петлю, до годування пацієнта приступають уже в день виконання операції. Якщо такої впевненості немає, годувати його починають тільки на наступний день.

  • Обсяг їжі, що вводиться за один прийом, повинен складати не більше 200 мл
  • У перші дні після хірургічного втручання харчування пацієнта здійснюють шляхом крапельного введення в еюностому розчинів електролітів і білкових гідролізатів. При цьому одночасно забезпечують парентеральне харчування та інфузійне лікування. Переконавшись в тому, що організм пацієнта добре переносить гідролізати, в еюностому починають крапельно вводити невеликі дози поживних сумішей.
  • Відразу після виконання операції введенням поживних сумішей повинен займатися тільки медичний персонал. Довіряти цю процедуру самому пацієнту не варто: прагнучи вгамувати гостре почуття голоду, він може спровокувати переповнення щойно прооперованого ділянки кишки, що знаходиться в безпосередній близькості від свища. Безконтрольне харчування може стати причиною виникнення нудоти, проносу, гострих болів у животі, а також цілого ряду серйозних ускладнень.
  • Варіант харчування, при якій їжа надходить відразу в худу кишку, минаючи верхні відділи шлунково-кишкового тракту, пред’являє дуже високі вимоги до її якості, оскільки тільки в цьому випадку можна забезпечити організм пацієнта цілим комплексом необхідних йому поживних речовин. Пацієнт, що живиться через еюностому, повинен отримувати їжу, збалансовану по калорійності, минулий достатню механічну обробку, містить певну кількість води, мікроелементів і вітамінів і максимально відповідає специфіці травлення в порожній кишці. Всім цим вимогам відповідають спеціальні суміші для ентерального харчування (наприклад, суміш Спасокукоцька), іменовані энпитами. При їх відсутності допустимо введення в еюностому фруктових соків, сумішей для дитячого харчування, фруктових соків, протертою і рідкої їжі, шоколаду та молочних продуктів. Продукти, що погано переносяться організмом пацієнта, повинні бути виключені з його раціону.

Ускладнення

Энтеростомия: за Майдлю, Вітцелем, Торнболлу, Бруку, Микуличу, техніка операціїУскладнення після ентеростоміі, що зустрічаються вкрай рідко, можуть бути представлені виникненням:

  • кровотеч;
  • діареї;
  • інфекційних процесів;
  • кишкової непрохідності;
  • перитоніту, обумовленого відходженням кишки від передньої черевної стінки;
  • згустків крові;
  • флегмони черевної стінки;
  • витікання рідини з кишечника внаслідок відсутності герметичності свища і обумовленої нею мацерації (роздратування) шкірних покривів, оточуючих стому;
  • грижі в місці виконання розрізів черевної стінки;
  • несприятливої реакції на застосування наркозу;
  • спайкових процесів у черевній порожнині;
  • закупорки або протікання вводяться трубок, пов’язаної з необхідністю їх заміни;
  • проблем з загоєнням свища.

Ризик виникнення ускладнень істотно зростає при наявності:

  • кровотечі;
  • захворювань серця і легенів;
  • активного інфекційного процесу;
  • порушень згортання крові;
  • пристрасті до куріння.

Перед виконанням ентеростоміі вищезазначені ризики підлягають обов’язковому обговоренню з лікарем.